[عبد الحافظ بخيت متولى]

إلى كل الأزواج انتبهوا جيدا ونفذوا التعليمات وحافظوا على هذا الطلب

طلب تصريح خروج من المنزل رقم( )

سعادة الزوجة ...... المحترمة أ

أتقدم إليكم بطلب التكرم بالسماح لى بالخروج من من المنزل فى يوم / الموافق / / م وذلك من الساعة/ حتى الساعة - وذلك للأسباب الاتية
1-
2-
3-
4-
كما أتعهد لسيادتكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بأن أعود فى الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع استعدادى لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه فى حالة تأخرى عن الحضور فى الوقت المحدد
وفقكم الله والسلام عليكم
مقدم الطلب
الزوج/
التوقيع/
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــ
خاص بالاستعمال الرسمى ( يعبأ من قبل الزوجة فقط)
بعد الاطلاع على طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن الزوجة الآتى
يسمح للزوج بالخروج من الساعة/ حتى الساعة / بناء على ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج
• الأسباب التى تمنع خروج الزوج
* عدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) بتاريخ
*تجاوز مقدم الطلب الحد الأ على من التصاريح لهذا الشهر
*تعكر مزاج الزوجة
* رغبة الزوجة فى الذهاب إلى السوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب مع الأطفال
* الناقة الزائدة التى تستدعى الشك فى سبب الخروج
هذا للعلم والتفيذ
الزوجة/
التوقيع / التاريخ
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
لائحة العقوبات
* النوم منفردا وبدون عشاء لمدة ( ) يوم
*الحرمان من المصروف لمدة ( ) يوم
*الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم
*العبوس والتكشير فى الصباح والمساء إلى أجل غير مسمى
*المنع من مشاهدة التلفزيون ومصادرة المحمول